Colloque Penser public : « Faut-il une doctrine des services publics en Europe ? » (30 juin 2006)
Table-ronde n° 2 : "Quelle doctrine pour la protection sociale ?"
Intervention de Pascal Garel, Secrétaire général de la Fédération Hospitalière Européenne.
Pascal Garel : Il y a un principe du service public c’est la ponctualité, je vais essayer de le respecter et de parler seulement 10 minutes.
Je suis Pascal Garel, directeur d’hôpital de formation avec une expérience hospitalière française et depuis 3 ans une activité européenne puisque je dirige la Fédération européenne des hôpitaux et des soins de santé à Bruxelles. Cette structure existe depuis 1966 et regroupe 27 pays et 32 organisations, principalement des fédérations hospitalières nationales. Je parle du point de vue d’une fédération et je ne représente pas des professionnels mais des institutions de ces 27 pays, membres de la communauté ou qui vont la rejoindre.
Dans le domaine des soins de santé, le contexte européen est caractérisé par plusieurs éléments.
D’abord, par sa diversité. C’est sans doute l’élément le plus important. Il existe des convergences mais l’essentiel est tout de même cette diversité : l’histoire, les choix politiques l’expliquent.
Diversité d’abord concernant le niveau de décision. Les systèmes européens de santé, en grande majorité, sont décentralisés. Cela signifie que leur organisation est déterminée par des autorités politiques élues au suffrage universel au niveau local ou régional. Au Royaume-Uni par exemple, il y a désormais quatre « pays », comme au rugby, avec quatre systèmes de santé qui sont en train de faire des choix politiques très différents. La démarche de privatisation de Tony Blair n’est pas suivie en Ecosse ou en Irlande du nord, par exemple. Evidemment ceci est très surprenant du point de vue français parce que ce mode d’organisation correspond peu à ce que nous connaissons dans notre pays. A l’exception du Conseil général compétent en matière de personnes âgées, ce n’est pas notre logique, ce n’est pas non plus la logique de quelques autres pays tel que le Luxembourg ou le Portugal par exemple.
La seconde caractéristique du contexte européen en matière de santé, c’est une croissance plus rapide des dépenses de santé que la croissance globale de l’économie et donc le caractère déficitaire de son financement, en raison notamment mais pas seulement du vieillissement de la population. Les niveaux de déficits sont différents selon les pays, mais le problème se pose partout. Le problème du vieillissement concerne d’ailleurs également la population qui travaille dans les établissements de santé et des départs massifs à la retraite vont survenir.
La troisième caractéristique est l’innovation. Le médicament, les équipements Sont souvent cités, mais il y a tous les autres aspects l’innovation en termes d’organisation et de fonctionnement notamment. Il faut rappeler que le système de santé n’est qu’un élément dans l’amélioration de la santé d’une population, les comportements des individus, leur consommation d’alcool ou de tabac par exemple, restent les éléments déterminants de santé publique.
Quatrième caractéristique : les convergences naturelles - naturelles parce que non organisées par un niveau central - concernent les outils de financement. La tarification à l’activité se répand. Dans ce contexte, une logique de compétition est en train d’apparaître de façon cruciale, notamment dans des zones où on avait l’habitude d’essayer de travailler en coopération, de part et d’autre des frontières par exemple. Lorsque l’on interroge des gestionnaires français, britanniques ou allemands, on sent qu’il existe une compétition pour avoir des patients : patients = ressources.
Cinquième caractéristique : la fin de l’hospitalo-centrisme. L’hôpital était l’élément essentiel du système mais dans beaucoup de pays, on est en train de vivre un nouveau mode de production de la prestation de soins.
Si l’on évoque l’Union européenne à présent, on peut dire qu’il n’y a pas d’Europe de la santé au sens où il n’y a pas d’Europe de l’organisation du système de santé. Pourquoi ? Parce que les pays l’ont choisi. Le général De Gaulle en 1966 a imposé une vision de l’Europe dans laquelle la protection sociale restait du domaine de l’unanimité, de la compétence des Etats membres. Nous en sommes toujours là et donc lorsque l’on trouve des éléments de santé dans les traités notamment Maastricht et Amsterdam, c’est pour bien rappeler le grand principe : l’organisation des systèmes de santé et leur financement est de la responsabilité des Etats membres. La compétence spécifiquement communautaire en matière sanitaire est donc très limitée : les produits sanguins, cellules et tissus. Les dispositifs médicaux et les médicaments ne sont pas dans les dispositifs communautaires au titre de la santé mais au titre de biens.
De ce point de vue, le marché intérieur, ce grand marché qu’on est en train de créer, a une influence directe sur nous, les prestataires de soins, au titre de la libre circulation des personnes, des biens, des services et des capitaux. Il existe de fait un certain marché européen de la santé. On a parlé un peu de compétition, c’est très clair dans notre secteur depuis toujours. Il existe une mobilité de l’information par exemple. C’est un des grands principes de la médecine que d’essayer de se comparer, d’échanger. Il existe également une mobilité des pathologies : grippe aviaire, SRAS, et beaucoup d’autres choses.
La mobilité des patients est en revanche encore faible pour l’instant. Pourquoi ? Parce que les gens restent chez eux. Les Français sont ceux qui se déplacent le moins. 1 300 personnes en 2004 ont demandé à sortir du territoire français, et ont demandé une autorisation à leur caisse pour un soin programmé. Cela signifie en gros que les français sont plutôt satisfaits. En moyenne en Europe moins de 0,5% des patients choisissent de partir à l’étranger pour recevoir des soins.
Et puis, il y a des populations qui commencent à vivre de l’autre côté de la frontière. 500 000 britanniques ont une résidence en France. Ces gens vont vieillir, ils sont déjà parfois déjà âgés. Les néerlandais également, Monsieur Bolkenstein par exemple vit en France et reçoit des soins en France. Il a sa résidence principale en France. Il y a donc ce phénomène nouveau concernant la mobilité des patients : on ne va pas spécialement à l’étranger pour recevoir un soin sauf si c’est très complexe mais on va vivre à l’étranger et l’on souhaite y compris la continuité des soins.
La mobilité, c’est également celle des professionnels de santé. Globalement les professionnels de santé sont moins mobiles que les autres mais la situation change très rapidement, notamment avec les nouveaux pays d’Europe centrale et orientale. Dans les pays qui avaient déjà ouvert leur marché notamment le Royaume Uni, il y a eu un flux d’arrivées très important. Certaines régions hongroises ou polonaises commencent à se désertifier en matière de population médicale, situation inédite pour ces pays.
Et enfin il y a la mobilité des services et la logique de privatisation qui la sous-tendent. La privatisation se développe dans certains pays à des rythmes très différents. Je rappelle quand même qu’en France plus des deux tiers de la chirurgie programmée se fait dans le secteur privé. Cela signifie qu’en France, la privatisation est faite, en tout cas pour la chirurgie. Nous sommes le premier pays au monde, en dehors des pays en développement, avec un taux aussi élevé de privatisation au sens commercial du terme. Cette privatisation s’effectue en Europe pour l’instant de façon relativement nationale ou régionale ; les grands groupes français ne sont pas en forte expansion ailleurs. Les Allemands en sont encore à des approches nationales, à des groupes nationaux. Le marché de demain sera peut-être européen, voire plus car les Etats Unis s’intéressent à ce marché.
La Cour de justice a posé en 1998 que les soins médicaux sont des services et en 2001 que les soins hospitaliers le sont aussi. La réponse politique se fait attendre, elle a été assez longue à venir. Un processus de réflexion européen avec la participation des Ministères de la santé s’est mis en place sur ce sujet pour la première fois dans l’histoire et des groupes de travail se sont ensuite mis en place. Rentrer dans le détail ce serait trop long, mais pour la première fois les politiques, les ministères de la santé se sont intéressés à ce sujet et c’est un phénomène majeur, qui peut paraître banal de l’extérieur mais c’est pour nous très révélateur.
Très récemment, la fameuse directive Bolkenstein a échoué sur plusieurs principes notamment sur le principe du pays d’origine mais aussi sur sa non-application aux services de santé et certains services sociaux. La position de la Fédération Européenne des Hôpitaux est de dire que les règlements existants sont suffisants pour organiser cette coordination au moins en ce qui concerne la mobilité des patients.
En fait, quel est le problème ? Quel est le problème de cette concordance entre les grands principes communautaires de libre circulation et les services de santé qui sont censés être de la responsabilité des Etats membres ? La Commission est en train de préparer une directive. Elle a vraiment utilisé le mot de « directive », ce qui est également très récent.
Pour nous il s’agit d’une révolution, surtout dans la stratégie des Etats membres (y compris le Royaume-Uni), de dire : « Oui nous voulons réfléchir ensemble au niveau européen sur la cohérence entre les grands principes du marché intérieur et l’organisation des systèmes de santé ». C’est extrêmement nouveau. Pourquoi les hospitaliers s’intéressent à ce sujet ? D’abord parce que l’hôpital est un employeur. La force de travail dans l’hôpital c’est, selon les pays, 60 à 75% du budget consacré aux ressources humaines. Donc si l’Union européenne décide de réduire le temps de travail et donc augmenter le nombre d’agents nécessaire, cela a une incidence forcément sur l’activité et les ressources. C’est un exemple mais il y en a beaucoup d’autres, sur la sécurité au travail par exemple.
Or, jusqu’à présent, les hôpitaux étaient écartés de ces discussions. Pour la directive sur le temps de travail par exemple, qui était une directive générale, les Etats membres ont dit en 1993 : « ne vous occupez pas du système de santé, c’est de notre compétence ». Cette logique a été vraiment en notre défaveur pendant des années et a aussi changé l’orientation stratégique de notre organisation. Notre orientation est d’essayer ensemble, pas seulement les Français dans un coin et les Allemands dans l’autre, de réfléchir à nos intérêts, à nos valeurs pour se positionner par rapport aux « sources » européennes : directives et règlements.
Cette approche entraîne d’énormes difficultés qui tiennent justement à notre composition et à l’hétérogénéité de l’organisation des systèmes de santé. Par exemple, le membre allemand de notre organisation est la fédération des hôpitaux allemands, c'est-à-dire à la fois des hôpitaux publics, des hôpitaux privés non lucratifs et des hôpitaux lucratifs. Les différents secteurs ont toujours trouvé un intérêt à travailler ensemble.
Au Danemark en revanche, il y a 5 régions en charge de la santé de A jusqu’à Z. 80% du budget d’une région danoise concerne la santé. Ils reviennent donc vers nous en nous disant « on ne voit pas bien ce que l’Europe viendrait faire dans notre organisation parce que déjà le niveau national, fédéral a une incidence minime ». Le niveau fédéral a déjà du mal à nous comprendre, comment l’Europe va pouvoir nous comprendre ?
Et puis il y a des pays plus centralisés comme la France qui peuvent avoir une autre approche.
Tout cela entraîne pour nous une difficulté d’approche pour essayer d’identifier quel est l’intérêt commun. Nous avons essayé de travailler autour de quelques grands principes : accessibilité et solidarité par exemple. Mais il va falloir définir exactement ce que cela signifie en matière de santé, parce que la solidarité on en parle beaucoup mais, il y a quand même 25% des dépenses de santé qui sont privées aujourd’hui en moyenne en Europe.
L’autre idée sur laquelle nous travaillons, c’est l’idée que les patients ne sont pas des consommateurs comme les autres. C’est un peu une évidence, mais on essaye de mettre « du corps » dans ce grand principe et d’expliquer aussi en quoi les prestataires de soins ne sont pas non plus des prestataires comme les autres.
La compétition entre le public et les différentes formes de privé peuvent être stimulantes mais pour nous le problème n’est pas là. Le problème pour nous serait plutôt qu’un grand groupe décide demain de changer complètement d’activité et dise : « voilà, la santé n’est plus mon sujet ». Dans ce cas, qui s’occupe des patients ? Ou encore, par exemple, il y a deux ans, dans une grande ville française dans les dernières semaines de l’année, la clinique qui fait tous les accouchements privés de la ville décide de prendre des vacances. Dans ce cas, qui s’occupe des patients ? Il y a aussi ce grand principe de continuité qui est plus ou moins respecté et qui est plus ou moins dans la logique d’un prestataire commercial, notamment s’il appartient à un grand groupe international.
Notre premier travail est de s’assurer que la spécificité des services de santé a été prise en compte dans les dispositifs communautaires, que les objectifs à long terme des services de santé sont reflétés dans les initiatives communautaires.
Au niveau européen, nous ne sommes pas assez présents, pas assez reconnus dans notre spécificité de prestataires. Cela s’améliore, mais c’est très long. Et pour vous donner un détail, je dirige une fédération qui emploie 3 personnes à temps plein pour un secteur représente plus ou moins 5% du PIB européen. L’industrie pharmaceutique a une association européenne de 40 personnes. Il faut aussi rappeler que la Commission, même si elle parle d’une seule voix, se caractérise en réalité au quotidien par des services dont les approches sont assez différentes, voire divergentes. C’est nous qui parfois favorisons le travail de coordination, les informant parfois que leurs collègues d’une autre direction générale travaillent sur ce même sujet.
Nous recommandons enfin de s’assurer de l’impact en termes de santé de toutes les initiatives. Le discours est déjà présent, c’est le principe du traité d’Amsterdam, mais on est loin de la réalité : parce que la santé c’est un élément assez difficile à déterminer et assez complexe à identifier.
Pour conclure, les principes sont désormais définis: universalité, accessibilité, qualité, etc. Il s’agit désormais de mettre du corps à ceci en laissant la liberté aux Etats membres et surtout au niveau régional de s’organiser comme ils l’entendent. C’est quand même le sujet de fond, car il s’agit de faire en sorte que les services de santé soient efficaces. Dans la Fédération des Républiques Socialistes Soviétiques, un système de santé unique existait. Si vous allez aujourd’hui au Kirghizstan aujourd’hui vous trouverez les traces de ce même système que si vous vous rendez à Moscou. Je ne pense pas que cette uniformité soit ce que les européens souhaitent. La diversité est une richesse très forte en Europe. Il y a un intérêt à la diversité et à la préserver parce qu’elle a un sens mais aussi une efficacité en matière de prestation de soins.
